2019 05 24 Dra. Pilar Llamas Sillero

• Actualmente la terapia CAR-T está mostrando resultados prometedores en pacientes con mieloma múltiple que no han respondido previamente a ninguna línea de tratamiento, por lo que podría llegar a convertirse en un futuro no muy lejano en una estrategia curativa

• Ante la diversidad de tratamientos disponibles, es necesario decidir en qué momento y qué combinación de fármacos se va a utilizar en sucesivas recaídas, muy frecuentes en las personas que sufren esta enfermedad, aún de difícil curación

El mieloma múltiple es una enfermedad en continua evolución y, por tanto, de gran interés desde el punto de vista científico y asistencial. Por ello, la Fundación Jiménez Díaz ha celebrado recientemente la jornada Controversias en pacientes con mieloma: candidato o no a trasplante hematopoyético y en recaída, organizada conjuntamente por los servicios de Hematología de este centro y del Hospital Clínico San Carlos.

"En los últimos años se ha producido una importante evolución en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con mieloma, que ha supuesto una notable mejoría para los pacientes", asegura el Dr. Rafael Martínez, jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Clínico San Carlos, quien añade que, a pesar de ello, "el mieloma múltiple sigue siendo una enfermedad de difícil curación, en la que la mayoría de los pacientes recaen y es necesario diseñar una estrategia terapéutica a utilizar en sucesivas recaídas".

En este contexto, la terapia CAR-T está empezando a utilizarse, siendo un éxito en pacientes con mieloma múltiple que no han respondido a ninguna línea de tratamiento, por lo que podría llegar a convertirse en un futuro no muy lejano en una estrategia curativa. "Todavía no se ha administrado esta terapia a muchos pacientes, pero cabe destacar que en los pocos que han sido incluidos en ensayos clínicos están reportando resultados muy esperanzadores con respuestas duraderas, incluso en aquellos que han recibido muchas líneas previas, sin expectativa de responder a otros tratamientos", señala por su parte la Dra. Llamas, jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.

Asimismo, esta especialista advierte que se debe tener en cuenta la toxicidad asociada a los CAR-T: "Está suponiendo un gran reto clínico el control del síndrome de liberación de citoquinas y la neurotoxicidad, entre otros. Sin embargo, actualmente somos capaces de manejar estas complicaciones y se está trabajando en medidas de prevención".

Tratamientos disponibles frente al mieloma múltiple

Hoy en día, estamos asistiendo a una transformación completa de la Hemato-Oncología y a importantes avances en el tratamiento del mieloma múltiple, pese a lo cual, no existe aún ninguna terapia curativa para estos pacientes.

Los fármacos utilizados actualmente en el tratamiento de esta entidad se agrupan por su principal mecanismo de acción: inhibidores del proteosoma (bortezomib, carfilzomib e ixazomib), inmunomoduladores (talidomida, lenalidomida y pomalidomida) y anticuerpos monoclonales (daratumumab y elotuzumab). Entre estos grupos de fármacos y otros nuevos están diseñadas distintas combinaciones que ya han demostrado su eficacia en diversos ensayos clínicos, tanto en primera línea como en recaída; otros todavía están en fase de investigación clínica. "Seguro que en los próximos años seguirán mejorando las respuestas, y por tanto la supervivencia de los pacientes y su calidad de vida", augura el Dr. Martínez.

En este sentido, la Dra. Llamas subraya la diferencia entre la inmunoterapia y la inmunomodulación. Así, la primera incluye las estrategias que, a través de células (inmunoterapia celular adoptiva) o de moléculas/drogas (inmunoterapia pasiva), van a ayudar al sistema inmune en su lucha contra el tumor. Por su parte, la inmunomodulación es llevada a cabo por moléculas que regulan algunas respuestas del sistema inmune a través de sus componentes celulares, suprimiendo o activando las mismas. "En el mieloma múltiple, los fármacos inmunomoduladores pueden tener acciones directas frente a las células tumorales, induciendo su muerte o apartándolas del microambiente que las soporta incomodando su existencia", señala la hematóloga.

Otro tratamiento disponible para pacientes con mieloma múltiple es el trasplante hematopoyético autólogo, cuyo objetivo es mejorar la profundidad de la respuesta en casos en los que el paciente no haya alcanzado una respuesta completa previa. Es aplicable a todos aquellos que presenten buen estado general y sean capaces de tolerar un tratamiento intensivo con dosis altas de quimioterapia. "Se considera parte del tratamiento estándar para pacientes de mieloma que han respondido adecuadamente a la terapia de inducción inicial o de rescate después de una recaída", matiza la Dra. Llamas.

Controversias en pacientes con mieloma

La disponibilidad de nuevos fármacos y las distintas combinaciones entre sí hacen necesario elegir para cada paciente tanto el momento de iniciar el tratamiento como el esquema que mejor se adapte a su caso particular en función de su edad y de comorbilidades, generando controversias.

Entre las principales discusiones con respecto a esta enfermedad se encuentran el empleo de la edad cronológica o de la biológica para determinar los pacientes candidatos a trasplante autólogo, el papel del trasplante alogénico en algunos pacientes seleccionados o la elección de un tratamiento de mantenimiento y durante cuánto tiempo. "En cualquier caso, el objetivo es conseguir la mejor respuesta posible y que se mantenga el mayor tiempo posible", concluye el Dr. Martínez.