El tratamiento de mieloma múltiple (MM) ha cambiado en las ultimas 2 décadas tras la llegada de los nuevos fármacos, los avances en el trasplante de células madre y la mejoría del tratamiento de soporte, mejorando la supervivencia de los pacientes en los últimos 20 años.

Las opciones terapéuticas están basadas en los nuevos fármacos (fármacos no quimioterápicos que se dirigen a las células tumorales), los esteroides,la inmunoterapia, la quimioterapia estándar y la quimioterapia de altas dosis (acondicionamiento para Trasplante de Medula ósea).

Todos los pacientes de reciente diagnóstico deben ser divididos según: la edad, co-morbilidades (otras enfermedades asociadas), la escala de fragilidad en 2 grupos: los que son candidatos a Trasplante y los que no son candidatos a Trasplante de medula ósea.
El Trasplante de células madre no es una opción terapéutica para: pacientes con edad avanzada, pacientes que presentan otras enfermedades graves o que tengan limitaciones físicas y/o psicológicas importantes.

¿Todos los pacientes diagnosticados de Mieloma Múltiple, tienen indicación del tratamiento?

El mieloma múltiple puede permanecer estable y asintomático durante períodos prolongados de tiempo. Los pacientes diagnosticados de MM pero sin daño orgánico

(anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia y lesiones óseas) y sin cumplir los biomarcadores de actividad de la enfermedad , presentan Mieloma asintomático denominado Mieloma Indolente .

El Mieloma Indolente (fuera de ensayo clínico) a día de hoy no tiene indicación de tratamiento, por lo que se procede a vigilancia estrecha, aunque cada vez hay más estudios que demuestran que en un grupo específico de los pacientes (indolente de alto riesgo), el inicio precoz del tratamiento puede aumentar la supervivencia global.

Tipos de Tratamientos

• Nuevos fármacos: (inhibidores de proteosomas, inmuno-moduladore). Son los pilares principales en terapia actual en los pacientes de nuevo diagnóstico y en los pacientes con enfermedad Refractaria/ Recaida. Los más usados son: Talidomida , Bortezomib , Lenalidomida, Carfilzomib, Pomalidomida y Ixazomib. La terapia estandard está basada en las combinaciones de fármacos en doblete o triplete. lo que significa la combinación de los nuevos fármacos con esteroides, agentes alquilantes, antraciclinas y anticuerpos.
  Los 2 nuevos fármacos más usados en España son:

• • Bortezomib (Velcade) : es un inhibidor de proteosoma. Se administra por vía subcutánea. En regímenes de 2 veces a la semana, durante 2 semanas o bien semanal en ciclos de cada 21 días. Tiene la ventaja que se puede administrar en los pacientes con insuficiencia renal y no requiere ajuste de la dosis. Sus principales efectos secundarios son bajos recuentos sanguíneos (leuco-trombopenia) y daño a los nervios ( neuropatía ). El uso de Bortezomib está indicado en combinación con otros fármacos activos. Los tres regímenes más usados en los pacientes candidatos a transplante de medula ósea ​​son: bortezomib, talidomida y dexametasona (VTD), bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona (VCD) y bortezomib , lenalidomida y dexametasona (RVD). En los pacientes mayores o no candidatos a trasplante medula ósea, los regímenes más usados: son en combinación con Melfalan y Prednisona (VMP) o en combinación con dexametasona (VD). Este fármaco requiere profilaxis antivírico con Aciclovir.

• • Lenalidomida (Revlimid) es del grupo de los fármacos inmuno-moduladores que se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de mieloma múltiple. Su forma de administración es oral durante 21 días seguidos en ciclos de 28 días. El esquema más usado dentro de los ensayos clínicos en España en los pacientes de nuevo diagnóstico candidatos a trasplante es en combinación con Bortezomib y dexametasona (VRD).

El esquema indicado en la recaída o bien en pacientes no candidatos a Transplante, es en combinación con dexametasona (RD / Rd ).
La combinación de lenalidomida y dexametasona aumenta la probabilidad de desarrollar coágulos de sangre (trombosis). En los pacientes que están bajo tratamiento con Lenalidomida, es importante una adecuada profilaxis antitrombótica, mediante antiagregantes plaquetarios (aspirina) o bien con heparinas de bajo peso molecular según criterio medico.

• Corticosteroides: Los corticosteroides indicados en Mieloma son: Dexametasona o Prednisona. Es el fármaco más indicado en la combinación con otros nuevos fármacos.
• Quimioterpia: Los agentes de Quimioterapia usados en MM, se usa en forma de combinación con otros fármacos: Melfalán , Ciclofosfamida , Doxorubicina ( Adriamicina ), Vincristina, Cisplatino y Etopósido.
  Melfalan a altas dosis se usa en el régimen de acondicionamiento en el trasplante autólogo.

• Trasplante de células madre: El trasplante autólogo, con dosis altas de quimioterapia, tras la inducción con nuevos fármacos en forma triplete. Es la terapia estándar en pacientes de nuevo diagnóstico candidatos a Trasplante. El tipo de trasplante más usado en Mieloma Múltiple es el trasplante Autólogo; es decir, el uso de células madre propias, tras el tratamiento de acondicionamiento con quimioterapia de alta dosis. En pocos casos, está indicado el trasplante alogénico utilizando células de donante. Se ha demostrado que el trasplante autólogo prolonga la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global. En algunos pacientes, la opción de más de un trasplante puede ser recomendada para controlar adecuadamente la enfermedad. El trasplante autólogo para los pacientes < 65 años sin comorbilidades, se considera un procedimiento de bajo riesgo en centros con experiencia.

• La inmunoterapia: Son anticuerpos que se dirigen a un grupo específico de células (generalmente células tumorales). 2 ejemplos de dichos fármacos son : Elotuzumab y Daratumumab .Se pueden usar en combinaciones con otros fármacos en la recaída o progresión de la enfermedad tras varias líneas del tratamiento.